Historisk perspektiv
Navngiving og klassifisering
Forekomst
Arvelighet
Kliniske aspekter
Fysiske undersøkelser
Viktige områder innen sykehistorie og bildediagnostikk
Bildediagnostikk
Genetisk utredning
Oppfølging og behandling

Skjelettdysplasiene er sjeldne, arvelige sykdommer som først og fremst rammer skjelettets utvikling og lengdevekst. Alvorlighetsgraden varierer fra å være uforenelig med liv, til en form som er så mild, at den kan være vanskelig å oppdage.

Diagnostikk av skjelettdysplasier er en sammensatt og meget vanskelig oppgave. Dette er oftest en oppgave for internasjonale eksperter. Per i dag skjer dette gjennom de internasjonale nettverkene; "European Skeletal Dysplasia Network" og "International Society of Skeletal Dysplasia".

Ved noen typer skjelettdysplasi vil diagnosen kunne stilles sikkert i nyfødtperioden. For andre typer kan ikke diagnosen stilles før barnet er blitt eldre. Noen personer som er kortvokste får ikke diagnosen før de er voksne. Enkelte får aldri noen diagnose, fordi symptombildet er komplisert og ikke passer inn med kjente diagnoser.

Historisk perspektiv

Korte personer med avvikende fasonger og kroppsproporsjoner kan gjenkjennes i europeisk og amerikansk kunst fra mange hundre år tilbake. Det var imidlertid først i 1878 at dr. Parrot (fransk lege) laget uttrykket "achondroplasi" (manglende bruskdannelse) for å kunne skille disse personene fra kortvokste personer med normale kroppsproporsjoner. Femti år senere delte legene Morquio i Uruguay og Brailsford i England denne gruppen i to; de som først og fremst hadde korte armer og ben (achondroplasi), og de som først og fremst hadde kort bole/overkropp (Morquio-Brailsford syndrom).

I løpet av 1950-årene ble det bevist at det forelå en betydelig variasjon (heterogenitet) innen begge gruppene, og fram mot 1980-tallet ble en rekke "nye" skjelettdysplasier identifisert. En mer nøyaktig beskrivelse av det kliniske bildet, røntgenfunn og annen bildediagnostikk, arvelighetsmønster, undersøkelse av knoklenes vekstsoner etc., dannet grunnlaget for diagnosebeskrivelsene. Gradvis ble det fokusert mer på å beskrive sykdommenes naturlige forløp og variasjon, før man på 1990-tallet begynte å kartlegge ansvarlige forandringer i arvematerialet (mutasjoner) og sykdomsskapende (patogene) mekanismer.

Navngiving og klassifisering

Skjelettdysplasiene har fått navn og blitt klassifisert i grupper på en rekke ulike måter. I 1994 fant man genet for achondroplasi (FGFR3 = fibroblast growth factor receptor 3). Etter at dette ble funnet, er en rekke mutasjoner og molekylære endringer beskrevet og "nye" sykdommer skildret. I dag er det en internasjonalt sammensatt gruppe av spesialister som har laget den klassifikasjonen som brukes, "International Nosology and Classification of Constitutional Disorders of Bone". Gruppen er ansvarlig for at klassifiseringen revideres med jevne mellomrom. Her er skjelettdysplasiene delt inn i hovedgrupper ("familier") og klassifisert etter type arv, OMIM-nummer, kromosomfeilens plass (locus) på kromosomparet og hvilket gen som er rammet. OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man, www.omim.com) er en databasert katalog over alle gener og genetiske sykdommer hos mennesker. Hver tilstand har et eget nummer, og katalogen inneholder mye nyttig informasjon.

Navngivningen på de enkelte diagnosene har en rekke ulike utgangspunkt:

• Beskrivelse av skjelettet, for eksempel: diastrofisk (tvunnet), metatrofisk (endrende) og thanatoforisk (dødbringende)
• Etter personer som har beskrevet en tilstand (eponymer), for eksempel: Kniest og Ellis-van Creveld dysplasier
• Betegnelser laget etter:
  • Hvilken del av rørknokkelen som er mest forandret, for eksempel metafyse, epifyse og diafyse (se figur 1) som gir navnene metafyseal, epifyseal eller diafyseal dysplasi
  • Hvilken spesiell knokkel som er endret, for eksempel spondylo- (ryggvirvlene), humero- (overarm) eller femuro- (lårben) som gir navnet spondylohumerofemoral dysplasi
  • Kombinasjoner av de to punktene over, for eksempel spondylo-epifyseal dysplasi

    Figur 1

    Knokkel (lårben) i vekst hos barn i ca. 10 års -alderen

De ulike navnene er ofte kombinert med utdypende termer som congenita (medfødt) og tarda (sen), for eksempel spondylo-epifyseal dysplasi congenita eller tarda.

De fleste beskrives som dysplasier (mangelfull utvikling/dannelse), men noen refereres til som syndromer (gjenkjennelig samling av symptomer og funn).

Forekomst

Forekomsten av skjelettdysplasier er ca 1:4000 fødsler, og i Norge vil det si at det fødes ca. 15 barn hvert år med en av disse tilstandene.

Arvelighet

De fleste former for skjelettdysplasier er arvelige. Årsaken til tilstanden ligger i forandringer i arvestoffet i cellene og kan føres videre til neste generasjon. I de fleste tilfellene vil tilstanden arves autosomalt dominat. Det vil si at når en av foreldrene har tilstanden, er det 50 % sjanse for at hvert av barna får den. Hvis ingen av foreldrene har tilstanden, har barnet fått skjelettdysplasi ved en nyoppstått forandring i arveanlegget (en ny-mutasjon). Noen former for skjelettdysplasi arves autosomalt recessivt. Det vil si at man må arve egenskapen både fra mor og far for å få tilstanden. Hver for seg må mor og far være bærere av tilstanden.

Kliniske aspekter

Skjelettdysplasiene kjennetegnes ved at det er et misforhold mellom lengden på armer og ben og bolen/overkroppen (dysproporsjonalitet). Denne type misforhold er oftest forbundet med kortvoksthet. Se figur 2.

Figur 2

Det kan også foreligge misforhold i det enkelte lem:

• Overarmen kan være forkortet i forhold til underarm og hånd, og låret forkortet i forhold til legg og fot (rizomeli)
• Underarmen kan være forkortet i forhold til overarm og hånd, og leggen forkortet i forhold til lår og fot (mesomeli)
• Hånden kan være forkortet i forhold til resten av armen, og foten forkortet i forhold til resten av benet (akromeli)
• Det kan også være forkortelser av enkelte knokler i et lem (ekstremitet), for eksempel at spolebenet i underarmen (radius) er kortere enn albuebenet (ulna). Tilstanden kalles Madelungs deformitet.

Fysisk undersøkelse

• En fysisk undersøkelse bør ta for seg og beskrive følgende områder:
• Beskrivelse av hele kroppen; kroppsdelene hver for seg og i relasjon til hverandre (proporsjoner), hodefasong, ansiktstrekk og andre spesielle kjennetegn (dysmorfe trekk)
• Måle skjelettet (antropometri) etter eget skjema
• Beskrive leddenes stilling og bevegelighet. (Nedsatt bevegelighet; skyldes det kontrakturer? Overbevegelighet; skyldes det hypermobilitet?)
• Systematisk gjennomgang av andre organer
  • nevrologisk undersøkelse (inkludert musklenes spenningstilstand/muskeltonus)
  • øre/nese/hals (inkludert hørselsundersøkelse)
  • undersøkelse av syn
  • undersøkelse av tenner og kjeve (eventuelt henvise til Tannhelse-kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander, TAKO-senteret. www.tako.no).
  • undersøkelse av hjerte/lunger og mage
    (abdomen)
  • undersøkelse av hud og kjønnsorganer

Viktige områder innen sykehistorie og undersøkelse

Symptombildet og problemområdene vil variere mellom de ulike diagnosene, men også mellom personer med samme kortvokstdiagnose vil det være individuelle forskjeller. For å kunne gi råd i forhold til oppfølging og behandling, må man danne seg et bilde av personens medisinske status. Uansett diagnose, vil utgangspunktet være oppståtte symptomer og endringer som leder til undersøkelse og gjennomgang av ulike funksjoner og organsystemer. Noe ses og tas hånd om ved fødsel. Senere er det ofte foreldrene, helsestasjonen eller fysioterapeut som ser endringene først hos barn, mens ungdom og voksne selv merker økte problemer og tar kontakt med lege.

Skjelettet

• Utvikling av feilstillinger (armer, ben og rygg)
• Klumpfot

Nervesystemet

• Vannhode (hydrocephalus). Symptomene er økt hodeomkrets, området på spedbarnets hode som skal være bløtt, blir hardt og spent (spent fontanelle), tydelige åretegninger (venetegninger), solnedgangsblikk, mistrivsel, irritabilitet, kvalme/brekninger, nedsatt oppmerksomhet/konsentrasjon/våkenhet, synsforstyrrelser
• Trang åpning der hvor ryggmargen går inn i skallebunnen (foramen magnum), instabilitet i øvre ledd av ryggsøylen (atlantoaxialleddet) og andre misdannelser (anomalier) i nakken og skallens bunn. De vanligste symptomene kommer fra:
  • Nedre del av hjernen (hjernestammen). For eksempel episoder med unormalt pustemønster eller pustestopp (sentral apnoe), spise- og svelgvansker, unormale øyebevegelser som ufrivillige øyebevegelser (nystagmus) eller at de to øynene ikke beveges likt og dermed ikke alltid ser på samme punkt (dyskonjungerte øye-bevegelser)
• Trange forhold i en del av ryggmargskanalen (spinal stenose) slik at ryggmargen kommer i klem. Dette kan skje i ulike nivåer. Symptomene kan avhengig av nivået være:
  • Kraftnedsettelse med økt muskeltonus (spastiske lammelser), forstyrrelser i blære- og tarmfunksjon (sentral nerveskade)
  • Refleksnedsettelse, kraftnedsettelse med redusert muskeltonus (slappe lammelser), nedsatt eller endret sensibilitet (perifer nerveskade)

Øre/Nese/Hals

• Trange forhold i skallens hull og kanaler kan gi:
  • Mellomørebetennelser
  • Nedsatt hørsel
  • Bihulebetennelser
  • Polypper (adenoide vegetasjoner)
  • Pustevansker (munnpust, snorking)
  • Nedsatt svelgfunksjon (lett for å sette i halsen)
  • Påvirkning av hjernenerver
• Leppe-/ganespalte forekommer ved noen av diagnosene

Øynene

• Nærsynthet
• Hudfold innerst i øyekroken (epikantus)

Huden

• Konsistens (for eksempel: føles bløt, myk, glatt, deigete)
• Hudfolder (lokalisasjon, mengde, type)
• Arr (beskrivelse av bredde, tykkelse og kvalitet)

Kjønnsorganer

• Urinrøret ender ut på undersiden av penis (hypospadi) forekommer ved noen av diagnosene
• Manglende utvikling av kjønnslepper forekommer ved noen av diagnosene

Bildediagnostikk

Ulike former for bildediagnostikk brukes både for å kunne stille riktig kortvokstdiagnose og for å finne årsaken til eventuelle symptomer.

• Røntgenbilde av hånden for å bestemme skjelettalder (proporsjonal forkortning)
• Røntgen av totalskjelett for å finne misforhold mellom lengden på armer og ben og bolen/overkroppen (disproporsjonal forkortning)
• Røntgen av ledd for å vurdere feilstillinger
• Ultralyd av hodet for å se etter økt trykk
• Computer tomografi eller magnet resonans undersøkelse av hodet (CT/MR - caput) for å se på forhold som vannhode (hydrocephalus), hullet i skallebunnen (foramen magnum), overgangen mellom hode og ryggrad, trange forhold i spinalkanalen

Genetisk utredning

• Finnes det andre i familien som har vekstforstyrrelser eller bindevevssykdommer?
• Når det er hensiktsmessig går en videre med kromosom-/genundersøkelse

Oppfølging og behandling

Barna må følges med vanlig helsestasjonskontroll og vaksinasjonsprogram. Det finnes egne vekstskjemaer for achondroplasi og noen andre diagnoser. Kartlegging og beskrivelse av organiske forandringer hos den enkelte er viktig og vil danne grunnlaget for videre medisinsk oppfølging. Tidsintervallet for oppfølging hos de ulike spesialistene må bestemmes ut fra hva som er hensiktsmessig. Det er nyttig at faste fagpersoner (fysioterapeut, helsestasjon, lege i habiliteringsteamet etc.) ser barn med jevne mellomrom og over tid, slik at økende grad av skjevhet i ryggen (skoliose) og andre feilstillinger, nevrologiske komplikasjoner, syn- og hørselsproblematikk osv. kan bli fanget opp. Her nevnes enkelte behandlingsformer som kan være aktuelle.

Behandling

• Kirurgi
  • Korreksjon av feilstillinger: klumpføtter, korte hælsener (achillessener), feilstilling i hofter, knær og/eller ankler som gir kalvbenthet/hjulbenthet (valgus/varus) og ved buede rørknokler
  • Forlengelsesoperasjoner kan gjøres i forbindelse med korrigerende operasjoner eller alene. Nøyaktige, individuelle overveielser må gjøres i forkant og være et samarbeid mellom bruker, pårørende, kirurg og andre personer fra det tverrfaglige team
    • Utføres først og fremst på bena, men er også utført på armer
    • Fører til økt slutthøyde og kan gi bedre proporsjoner
    • Komplikasjoner forekommer
    • Achondroplasier og beslektede dysplasier er best egnet
    • Relativt langvarig behandling. Hvert sykehusopphold tar 3-5 dager, og en total forlengelsesprosess ca. 2 år
• Nevrokirurgi
  • Innsetting av dren (shunt) ved vannhode
    (hydrocephalus)
  • Stabilisering av øverste nakkeledd (atlantoaxialleddet)
  • Operasjon av innsnevring av spinalkanalen (spinal stenose)
  • Vurderes ved økende grad av skjev rygg -(progredierende skoliose)
• Medikamentell behandling
  • Veksthormonbehandling. Behandling anbefales kun ved påvist veksthormonmangel. Det er gjort mange studier, men foreløpig er det lite dokumentert effekt. Rutinemessig behandling anbefales ikke ved diagnosene innen skjelettdysplasigruppen
• Fysioterapi og andre former for behandling.

Illustrasjoner: Annette Holth Skogan